乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤。根据最新调查显示2018年全球新增210万乳腺癌患者，占女性所有癌症病例的25%，其中约3/4患者接受手术治疗。然而，术后评估为低度和中度复发风险患者是否需要辅助化疗是临床医生面临的重要决策。传统意义上主要取决于患者年龄及其肿瘤的临床病理学特征，但由于具有相似临床病理特征的肿瘤可能具有不同的转移潜能，因此这种预测化疗获益的方法并不理想。近几年，我们开发了多种评估肿瘤基因谱或分子生物标志物的多基因检测方法，以更准确的预测患者预后并更好的制定全身治疗方案。21基因检测从中脱颖而出，成为美国临床肿瘤协会(ASCO)、美国国家综合癌症网络(NCCN)指南中推荐使用的基因检测项目。本文就乳腺癌21基因检测内容及其研究进展进行论述。

21基因检测概述

1、21基因由来与组成 采用高通量、实时逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)方法检测福尔马林固定石蜡包埋(FFPE)乳腺癌组织中的21个基因表达，其中包括16个与癌症相关基因和5个内参基因，主要包括增殖相关的基因(Ki-67，Cyclin B1)，激素受体表达(ER，PR)，通路激活(HER-2，GRB7)和细胞侵袭相关的基因(stromelysin 3，cathepsin L2)。 2、21基因检测适应人群 临床病理及免疫组织表达为HR阳性，HER-2阴性和ALN阴性的早期乳腺癌患者术后复发风险评估及治疗(辅助内分泌治疗，辅助内分泌治疗+辅助化疗)效果预测。 3、复发风险评分(RS)及治疗决策 RS模型是使用对预后表达强而一致的预测作用基因构建的。RS评分采用从0到100的连续量表，当RS<26为低度复发风险，此类病人化疗获益小，可仅辅助内分泌治疗;当26≤RS≤30为中度复发风险，辅助内分泌治疗或辅助化疗。RS≥31为高度复发风险，辅助内分泌治疗和辅助化疗。

预后预测价值

1、对淋巴结阴性患者预后的预测价值 21基因检测的预后价值是在NSABP B14试验中首次验证，在低、中、高风险人群中，10年远处复发率分别为6.8%、14.3%和30.5%。RS作为一个连续变量，与pCR密切相关(P=0.005)，表明高RS患者更有可能从化疗中获益。在2015年TAILORx研究中应用21基因检测，其中1 626例女性(15.9%)RS为0～10，只接受内分泌治疗，结果这些患者的5年无病生存率(DFS)为93.8%，5年无复发生存率(RFS)为99.3%，5年总生存率(OS)为98.0%，基于指南中的临床病理学特征应建议其化疗，但如果RS很低的患者在5年内可只采用内分泌疗法。由于当时低度和高度复发风险已经得到明确的治疗指导，而中度复发风险的化疗获益仍不确定，2018年一项前瞻性实验进一步证实，RS(11～25)的两组患者分别行内分泌治疗和化疗加内分泌治疗，9年后浸润性无病生存率(IDFS)相似(83.3%和84.3%)，远处或局部的IDFS(92.2%和92.9%)，OS(93.9%和93.8%)，说明这两种治疗方案在此类患者中具有相似的疗效，在本实验中无论是否使用化疗，RS(11～25)的女性9年远处复发率均约为5%，由此可得对于RS<26的患者化疗获益不大。以往有研究显示对于RS>26的患者，采用化疗和内分泌治疗相结合的方法对预防远处复发有很大的益处。 Sparano JA等人在TAILORx研究中证实接受紫杉烷和含蒽环类辅助化疗加内分泌治疗且RS(26～100)的女性5年远处无复发率(DRFS)为93%，IDFS为87.6%，OS为95.9%，这一结果比单独使用内分泌治疗的预期效果好。一项10年临床研究结果显示RS(0～25)的患者(占总人数80%)中化疗使用率小于10%，10年内取得良好的疗效，RS(26～100)的患者尽管使用了化疗，仍有较高的远处复发风险，可以考虑采用新的治疗方法。 2019年NCCN指南更新后，RS(26～30)的化疗获益仍待验证。Park S等人研究表明RS(18～30)的患者中，RS(26～30)占21%，在年龄≤70且RS(26～30)化疗可使乳腺癌特异性死亡率(BCSM)降低32%(HR:0.68;95%置信区间CI:0.47～0.99)，总死亡率降低42%(HR:0.58;95%CI:0.44～0.76)，生存益处在较年轻或有III级肿瘤的患者中最为明显。未来还需对此部分人群进行研究，以明确化疗的加入是否能带来生存获益。 2、对淋巴结阳性患者预后的预测价值 虽然目前指南建议在ALN阴性患者中使用21基因检测，而ALN阳性(1～3枚)转移应采取化疗来降低复发风险，改善预后。21基因检测指导ALN+虽未纳入最新指南，但近年有几项临床试验的结果扩大了其在组织学证实的ALN+(1～3枚)患者中的应用，二者相结合以更准确的指导个体化治疗。一项回顾研究结果显示对于1～3枚ALN转移患者，21基因可作为影响化疗决策的推荐，在21基因检测后9.57%的患者更改了化疗建议。PlanB 5年随访结果基于基因组特征和临床病理因素，临床高危，基因组低危(RS≤11)pN0-1患者仅内分泌治疗，5年DFS和OS分别为94%和99%(P<0.001)，建议此部分患者免于化疗。Poorve等人报道N0和N1患者6年DRFS分别为94.4%和92.3%(RS<11)，96.9%和85.2%(RS11～25)，85.1%和71.3%(RS≥26)，说明N0且RS(0～25)或N1且RS<11组预后好，N0且RS≥26或N1且RS≥11组具有潜在的复发风险，预后不佳。一项社区临床实践中显示，接受化疗可降低ALN+患者的死亡风险(HR：0.58：95%CI：0.4～0.74)，5年生存获益分别为1.3%(RS：11～17)，3.3%(RS：18～25)，6.7%(RS：26～30)。由此可得化疗与RS(26～30)的死亡风险降低有关(HR：0.68：95%CI：0.48～0.96)。 然而有一项证实4个及4个以上ALN+的实验得出结论，低、中、高危RS患者的5年乳腺癌特异性生存率(BCSS)分别为92.7%、88.3%和70.7%(P<0.001)，5年OS分别为92.1%、80.6%和66.6%(P<0.001)，依据指南此类患者均需采取内分泌治疗及辅助化疗，而本实验认为并不是所有的ALN+患者都能从辅助化疗中获得相同的生存获益，针对本实验提出的新假设及对ALN+患者的预后预测价值仍缺乏可靠数据，目前临床上仍然需要以指南为参考。希望正在开展的RxPON-DER试验能为我们提供更多具有说服力的证据。 3、对不同年龄患者预后的预测价值 化疗对IDFS的益处因RS与年龄的组合而异(P=004)，与年龄较大的女性相比，辅助化疗可使50岁以下的女性乳腺癌死亡率降低近一倍，这归因于双重作用，包括在根除微转移性疾病中具有直接的细胞毒性作用，以及由化疗诱发的卵巢功能衰竭和更年期提前产生的拮抗ER作用。因此，在TAILORx研究中观察到的年龄，RS和化疗获益之间的相互作用与年轻女性辅助化疗的更大治疗效果一致。有实验证明化疗对50岁以下且RS(16～25)的女性有一定益处。一项以人群为基础的研究表明RS>15的化疗益处出现在50岁或更年轻女性中，而50岁以上女性化疗获益则出现在RS>25中。基于40岁以下年轻患者研究中显示RS在化疗决策方面对此年龄段乳腺癌患者具有临床意义。在一项研究年龄和基因谱的实验中，对其进行单因素和多因素分析，结果显示小于50岁且高RS的患者更有可能被推荐化疗(P<0.001)。 与年轻患者相比，老年患者的肿瘤可能具有更有利的生物学特性，如ER和PR高表达，HER-2低表达，癌周血管侵犯少，但老年患者并发症的发病率更高，预期寿命更短，因此更应该选择合理的治疗方案。有研究表明高和中RS(均为P<0.001)比低RS患者更常被推荐接受化疗，在21基因检测后74例(14.5%)更改了治疗建议:化疗至不化疗17例(3.3%)，不化疗至化疗57例(11.2%)，总体符合MDT推荐标准的比例为95.7%。一项对老年乳腺癌调查发现年龄较大的患者与年轻患者RS分布相似，高RS能够独立预测老年患者更高的死亡可能性(HR：1.47;95%CI：1.15～90)，但化疗与提高生存率无关。

21基因检测对化疗决策的影响

21基因检测对化疗的影响已引起广泛关注，辅助化疗虽能提高早期乳腺癌患者的生存期，但它与严重的副作用和生活质量的降低密切相关，甚至可能超过治疗的好处。4项欧洲研究的汇总分析显示，使用21基因检测后化疗总体净减少26%，治疗建议改变32%。在个别研究得出的结论与系统综述是一致的。在一项系统回顾中应用21基因检测，其中5项系统评价显示21%～74%的参与者改变治疗建议，6项研究报告显示接受化疗的患者减少了13%～34%，1项研究显示27%的患者改变了治疗决策。Khan MA等试验中高、中、低风险的比例分别为28%，33%和39%(n=19/22/26)，如果不进行21基因检测，则建议56例(84%)患者接受化疗，3例不建议，其余8例视为化疗的临界点。经过21基因检测，建议34例(50%)患者进行化疗，而24例(43%)患者不需要化疗(P<0.000 5)，因此化疗的净减少为33%。一项针对中国人群的研究表明，21基因检测可以提高肿瘤科医生对治疗建议的信心，减少辅助化疗的使用。不仅对患者病情进行更加全面精准的评估，减少化疗带来的各种不良反应，还能提高患者的生存质量，使医疗资源得到更合理的分配。

优势与争议

1、与传统临床病理因素相比的优势 在21基因检测上市以前，我们主要依据传统临床病理因素，如年龄、肿物大小、病理学分级、淋巴结状况、有无脉管癌栓等。然而，对于RS和临床病理特征(包括管腔亚型)不一致的患者，尚无确凿的证据指导治疗决策。在本研究中，5.91%(15/254)的Luminal A型患者为高RS，93.33%建议化疗，而17.95%(93/518)的Luminal B型患者为低RS，建议化疗的只有27.96%，多变量分析表明，无论管腔亚型或淋巴结状态如何，RS是被推荐化疗最重要的影响因素，调整方案后的比值比(OR)为62.54(P<0.001)。 基因组和临床信息的整合可能比其中一者更能准确地评估患者预后。Joseph A等人对RS(0～10)且任何临床风险及RS(11～25)且低临床风险患者进行分析，仅接受内分泌治疗的50岁以下女性，9年远处复发率低于5%，而在这一年龄组中，仅接受内分泌治疗的RS(11～25)且高临床风险和接受化疗加内分泌治疗的RS(26～100)女性在9年远处复发率超过10%。此实验表明临床风险分层提供预后信息，可结合21基因检测更好的识别出能从治疗中获益的绝经前女性。 2、价值优势 目前21基因检测还未被广泛应用，其主要原因有检测成本过高，而其他在线工具不收取任何费用。但基于化疗带来的众多不良反应，从长远来看，让病人不用昂贵的化疗药物且提高生活质量可能更划算。如果使用21基因检测可避免不必要的化疗，那么增加的检测费用很可能被抵消。在英国，最近一项研究得出，考虑所有患者的检测成本以及其中37%接受化疗的成本，在201名研究人群中，大约节省了7.5万英镑，这对国民医疗服务体系有着广泛的影响。土耳其的一项研究表明，21基因检测后60.3%的患者免于化疗，节省了整体成本。 3、争议 随着精准医学概念的提出，人们期待未来在该理念的倡导下，通过基因组学技术的发展，更好的为患者进行诊治，以达到个体化治疗。近几年多基因检测技术备受关注，NCCN指南推荐对于ALN-，肿瘤最大径>0.5 cm的患者行21基因检测来决定是否需要辅助治疗。尽管多基因检测可指导早期乳腺癌患者的治疗，从而有选择性、有效地使用辅助化疗，但也有报道称Prat等人对6个多基因检测工具进行预测，两两比较后的一致性仅有36%～74%，另一项纳入228例患者的研究也提示了不同工具之间的一致性差，其中30%在70基因检测中评价为高风险人群被21基因检测评价为低风险，同时21基因检测无法制定个体化的化疗方案，对高危患者进行辅助化疗后的残存风险难以预测。然而，基于NSABP B-14和B-20研究表明，21基因检测可联合ESR1表达水平准确预测ER+乳腺癌的远期复发风险，具有一定优势。 江泽飞等明确表达观点:“单独依据多基因分析进行辅助化疗需慎重，同时基于目前华裔人群的相关研究较少，缺乏共识，国内开展并不可靠，有待验证。”因此从精准医学的理念出发，多基因检测应形成三级预测模式:根据传统临床病理因素决定是否需要辅助治疗;多基因检测与临床病理因素相结合为大部分ER+，ALN-患者评估是否需要辅助化疗。例如Ki67在15%～30%的患者，仅依据临床病理因素不能明确其是否需要化疗，需要结合患者意愿、耐受程度以及化疗带来的获益及风险综合考虑。因此，对于此类患者，可行21基因检测进一步评估，更全面的为患者制定治疗方案;是否需要补充治疗，目前还缺少有效工具，有待积累数据进行科研探索，真正实现个体化治疗。

结语

肿瘤的潜在遗传基因在预测其行为方面可能比患者的个人特征或恶性肿瘤的总体分期和分级更为重要。有研究表明RS可指导纯黏液性乳腺癌的治疗，将来21基因检测有望在更多特殊类型乳腺癌中应用。对接受新辅助内分泌治疗后的患者行基因检测得出RS可能有助于指导辅助化疗决策，未来还需要进行大规模试验进一步探索，以更好的评估患者病情，给予最适合的治疗方案，实现个体化治疗。针对多基因检测技术一致性不高等局限性，未来应利用高通量平台，加强多学科交叉融合，建立更为精准的预测模型。   推荐阅读： 依西美坦对于乳腺癌患者有什么吸引力？ 曲拉西利治疗三阴乳腺癌效果好吗？